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“迈迈”读书之病理周读笔记 | 第二期

发布时间:2021-3-13 10:05:48



前言:


上一期文章中,我们根据《Immunohistochemistry in Tumor Diagnostics》一书简单介绍了免疫组化的一些常规问题,比如免疫组化指标的着色模式;并介绍了该书中对于形态学无明确方向、组织分化不能确定的肿瘤病变提出的省时、价廉且极有指导意义的免疫组化套餐。

如果形态学有分化方向的相关提示,则可以加做相应的组织特异性标记辅助诊断,也可根据前述套餐中初步免疫组化结果进一步加做相关检测。今天的内容,就主要是针对这一问题进行的纯干货呈现。



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如肿瘤表现为小圆形蓝染形态,则可以按照(图1)所示进行相关免疫组化检测,具体指标包括S100、广谱CK、desmin和/或肌源性转录因子、LCA、CD99、CD56。当然,如前所述,具体还应结合患者年龄、肿瘤部位、临床病史等做出相应取舍;根据本组指标的具体情况,还可加做其他组织特异性或器官特异性标记,以求得出更多诊断信息。

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图1. 形态学为小蓝圆细胞肿瘤的免疫组化诊断思路。


图1详解



  1. S100阳性的情况下,需结合其他指标:如NSA、NB84、CD56、NF、NKX2.2阳性,应考虑神经母细胞瘤;如SOX-10、HMB45及酪氨酸酶阳性,应考虑恶性黑色素瘤;

  2. LCA阳性的情况下,多考虑淋巴瘤;更多细节,详见后述;

  3. Desmin阳性情况下,如myogenin、MyoD1阳性,则考虑胚胎性横纹肌肉瘤;

  4. CD99阳性情况下,如FLI-1、NKX2.2阳性,则考虑PNET/Ewing肉瘤;如LCA、TdT阳性,则考虑B细胞或T细胞的急性淋巴细胞白血病;

  5. 广谱CK阳性的情况下,如desmin、WT-1阳性,则考虑促纤维结缔组织增生型小圆细胞肿瘤;如CD56、TTF-1阳性,则考虑小细胞癌。

 

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图2. Vimentin阳性、广谱CK阴性肿瘤的免疫组化诊断思路。


图2详解



仅Vimentin阳性、广谱CK阴性的情况下,考虑纤维肉瘤。除此之外,可结合形态及其他考虑,加做其他指标免疫组化检测:
  1. CD117阳性情况下,如Dog-1、CD34阳性则支持GIST,如酪氨酸酶、CD2阳性则考虑肥大细胞疾病;

  2. CD34阳性情况下,考虑隆凸性皮肤纤维肉瘤;如同时有CD31、VIII因子、ERG、CD105、CD141等指标阳性,考虑血管内皮肿瘤;

  3. Desmin阳性情况下,如Myogenin、MyoD1阳性则考虑横纹肌肉瘤,如SMA、calponin、h-caldesmon阳性则考虑平滑肌肿瘤及肌纤维母细胞肿瘤;

  4. CD99阳性情况下,如NKX2.2阳性则考虑PNET/Ewing肉瘤,如STAT6阳性则考虑孤立性纤维性肿瘤;

  5. S100阳性情况下,考虑神经外胚层肿瘤、神经源性肿瘤、神经鞘肿瘤、神经母细胞瘤及软骨源性肿瘤、脂肪源性肿瘤;加做actin、HMB45及Melan A阳性则考虑PEComa;加做HMB45、Melan A、酪氨酸酶、SOX-10阳性则考虑恶性黑色素瘤;

  6. 骨黏连蛋白(Osteonectin)、骨桥蛋白(Osteopontin)、SATB-2阳性情况下,考虑骨肿瘤或骨肉瘤;

  7. LCA阳性情况下,请参阅淋巴瘤免疫组化相关方案。

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图3.  Vimentin阳性、广谱CK阳性或阴性情况下肿瘤的免疫组化诊断思路。


图3详解



仅Vimentin阳性、广谱CK阳性或阴性的情况下,应考虑上皮样肉瘤或癌。除此之外,可结合形态及其他考虑,加做其他指标免疫组化检测:
  1. SALL-4阳性,应考虑生殖细胞肿瘤;

  2. SMA、平滑肌蛋白(Smoothelin)、转胶蛋白(Transgelin)、h-Caldesmon、Calponin阳性,考虑平滑肌肉瘤;

  3. Desmin阳性,考虑促纤维结缔组织增生性小圆细胞肿瘤;

  4. TLE1阳性或有SYT基因融合,考虑单相型上皮样滑膜肉瘤及双相型滑膜肉瘤;

  5. Inhibin阳性则考虑性索间质肿瘤、肾上腺皮质肿瘤;inhibin阳性基础上,如有β-hCG及CD10阳性,则考虑绒毛膜癌;

  6. Calretinin、Mesothelin、血栓调节蛋白(Thrombomodulin)、WT-1阳性则考虑间皮瘤、腺瘤样瘤;

  7. NST、S100、CK19、CD56阳性则考虑神经内分泌癌;在此基础上加做Brachyury,阳性则考虑脊索瘤。

 

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图4. 广谱CK阳性、Vimentin阳性或阴性情况下肿瘤的免疫组化诊断思路。


图4详解



仅广谱CK阳性、Vimentin阳性或阴性情况下,应考虑转移癌。除此之外,可结合形态及其他考虑,加做其他指标免疫组化检测:
  1. ER、PAX-8阳性情况下,应考虑子宫内膜样癌;

  2. TTF-1、Tg、PAX-8阳性情况下,考虑甲状腺滤泡上皮来源肿瘤,如甲状腺滤泡癌;如同时有CK19阳性、CD15阳性、CD56阴性,则支持甲状腺乳头状癌;TTF-1、CT阳性情况下,则考虑甲状腺髓样癌;

  3. 甲状旁腺激素和GATA-3阳性情况下,支持甲状旁腺肿瘤;

  4. CD10、精氨酸酶(Arginase)、Hep Par1、AFP、Glypican-3等阳性情况下,考虑肝细胞癌;

  5. CD10、PAX-2、PAX-8阳性情况下,考虑肾脏的癌,可结合其他资料进一步分型:A,AMACR、CA IX阳性,则考虑乳头状肾细胞癌;B,RCC、CA IX阳性,则考虑透明细胞肾细胞癌;C,CD117阳性,则考虑嫌色细胞肾细胞癌;D,结合形态学等表现,也可考虑集合管癌。

 

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图5. 基于癌中CK7和CK20结果的免疫组化诊断思路。


图5详解



1. CK7阳性/CK20阴性、CK7阴性/CK20阴性的情况,后文会有专门图表详述;

2. CK7阳性、CK20阴性或阳性情况下,应根据CEA情况进一步分析:A,CEA阴性,而CK5/6、CK13、p63阳性且Uroplakin、GATA-3阳性时,考虑移行细胞癌、Brenner肿瘤;B,CEA阳性,可考虑宫颈腺癌。也可在CEA阳性基础上结合其他资料进一步分析:C,CDX-2、Cadherin-17、Villin阳性情况下,考虑胃部腺癌;D,PDX-1、CA19-9阳性情况下,考虑胰胆管腺癌;E,CA125阳性情况下,考虑卵巢黏液癌;

3. CK7阴性、CK20阳性情况下,也可根据CEA情况进一步分析:A,CEA阳性,且CDX-2、SATB-2、Villin阳性情况下,考虑结直肠腺癌;B,CEA阴性、S100阴性且NSE阳性、多瘤蛋白(Polyoma virus)阳性情况下,考虑Merkel细胞癌。


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图6. CK7阳性、CK20阴性癌的免疫组化诊断思路。


图6详解



  1. 如TTF-1阳性,可结合其他资料进一步分型:A,CT、CEA阳性,考虑甲状腺髓样癌;B,Tg、PAX-8阳性,考虑甲状腺滤泡上皮来源的癌;CK19阳性、CD15阳性而CD56阴性则考虑甲状腺乳头状癌;C,Napsin A阳性,考虑肺腺癌;

  2. 如ER、PR阳性,可结合其他资料进一步分型:A,mammaglobin、GATA-3、GCDFP-15阳性,考虑乳腺癌;B,PAX-8阳性,考虑子宫内膜样癌;PAX-8、WT-1、p16阳性,考虑卵巢浆液性癌;

  3. 仅GATA-3阳性情况下,可考虑涎腺肿瘤、皮肤附属器肿瘤;

  4. CK5/6、CK14、p63阳性情况下,可考虑涎腺肿瘤、鳞状细胞癌;如在此基础上还有PAX-8、CD117阳性,则考虑胸腺肿瘤。


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图7. 广谱CK阳性但CK7阴性、CK20阴性癌的免疫组化诊断思路。


图7详解



  1. 如CK5/6、CK14、p63、p40阳性,考虑鳞状细胞癌;如inhibin、SF-1阳性,考虑肾上腺皮质肿瘤或卵巢的粒层细胞瘤、Sertoli-Leydig细胞瘤;

  2. CK8/18、CK19阳性且S100、CD56、CgA、Syn阳性情况下,可结合其他资料进一步分型:A,TTF-1阳性,考虑肺神经内分泌肿瘤;B,CDX-2阳性,考虑胃肠道来源的神经内分泌肿瘤;C,胰腺相关激素(胰岛素、胃泌素、胰高血糖素、生长抑素、血管活性肠肽)、PAX-6、PAX-8、SATB-2阳性,考虑胰腺神经内分泌肿瘤;

  3. CK8/18、CK19阳性且AR阳性情况下,可结合其他资料进一步分型:A,PSA、ERG、NKX3.1、前列腺特异性蛋白(Prostein)阳性情况下,考虑前列腺腺癌;B,GCDFP-15阳性情况下,考虑大汗腺癌;

  4. CK8/18、CK19阳性且SALL-4阳性情况下,可结合其他资料进一步分型:A,Oct-4、PLAP阳性情况下,如CD30阳性则考虑胚胎性癌,如CD117、D2-40阳性则考虑精原细胞瘤、无性细胞瘤;B,AFP阳性情况下,考虑卵黄囊瘤。

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