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“迈迈”读书之病理周读笔记 | 第一期

发布时间:2021-3-6 16:02:27



前言:


病理江湖中,相信病理医师接触较多的一句话就是“做个免疫组化吧……”

的确,如果病理是个江湖,那么常规诊断算是拳脚功夫,免疫组化就是兵刃或暗器了:一定程度上,它在病理诊断中的威力更大、更为精准。 

不过,也正因为病理是个江湖,所以,兵刃或暗器的选择还是极为讲究的:仅就刀剑来说,是用“重剑无锋、大巧不工”的玄铁重剑,还是用形状奇特、用法怪异的金蛇剑?这一方面是根据面对的“敌人”(具体病种及鉴别诊断考虑)而定,同时也要注意结合自身条件(如自己实验室条件等).毕竟我们很难想象威风凛凛的红花会四当家-奔雷手文泰来会口吐枣核钉吧?!

近日,小编有幸读到了Springer出版社《Immunohistochemistry in Tumor Diagnostics》一书。该书内容对肿瘤诊断中免疫组化应用要点介绍详尽,既有不同病种诊断时的“套餐”推荐,又有具体指标应用要点的介绍。不揣冒昧,我们将自己的读书笔记整理后与大家分享,希望对大家的工作提供尽可能的帮助。



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免疫组化概述

自20世纪40年代出现免疫组化技术以来,该技术已逐渐发展成为病理诊断、尤其肿瘤病理诊断中的重要工具;且随着研究的深入,该技术同时可以为肿瘤患者的治疗提供重要信息。尤其最近一二十年的时间内,免疫组化已很快发展成为具有高度特异性的分子检测方案,成为了病理医师日常诊断中不可或缺的工具。
目前来说,已有数千种免疫组化抗体可供应用,从单克隆、到多克隆,从针对细胞内结构、到针对细胞外结构,不一而足。其应用范围也广泛涉及了冰冻组织、福尔马林固定石蜡包埋组织、细胞学标本等;应用目的也从最初的确定肿瘤组织学分类而扩展到了确定某些情况下(如切缘、淋巴结等处)是否有肿瘤残余、某些具有治疗意义和预后意义的指标检测,甚至出现了半定量的免疫组化检测,而这些对临床分期及治疗有重要意义。
 

免疫组化指标的着色模式

免疫组化是通过具体抗体有无目标区域的着色来判定结果的阴性、阳性,但具体着色却有着不同的模式,这与具体病种、抗体种类等都有关系。仅就着色模式来说可简单分为下述几种情况:
  1. 细胞核着色:这种情况为抗原表达于细胞核或核膜;具体如转录因子、类固醇激素受体;

  2. 胞质着色:这种情况为抗原定位于胞质;具体如细胞骨架蛋白类(vimentin、actin、desmin、CK)。部分抗原在胞质内的定位可进一步细分,如定位于线粒体(此时胞质着色为颗粒状)、高尔基复合体(此时仅为核旁着色)。

  3. 细胞膜着色:这种情况为抗原定位于细胞膜,典型实例如大部分CD系列抗原。

  4. 细胞外着色:这种情况下着色的为细胞外及组织基质抗原,还有些是细胞分泌产物着色,具体如胶原成分及CEA。

尽管免疫组化着色模式可简单的分为上述四种情况,但有些抗原会因为所处细胞周期的不同、或分化阶段的不同而出现不同着色模式,免疫球蛋白在淋巴组织中的表达就是一个典型例子。还有些抗原会因为具体瘤种的不同而出现特殊着色模式。
不过,最后需要提醒大家的是,免疫组化结果看似仅为阴性、阳性那么简单(个别指标的结果与此不同),但具体解读必须结合HE切片上的形态学表现、并充分考虑每一种抗体的自身特点、预期表达模式,同时还要注意参照外部对照及受检组织中的阳性内对照、阴性内对照等结果,才能做出可靠的结果判定。
  

肿瘤诊断中的免疫组化“套餐”

如前所述,目前有数千种免疫组化抗体可供临床应用,常用的也有数百种!实际工作中,结合具体抗体的敏感性、特异性,尽量“少而精”的选择抗体得出明确结论,考验的是病理医师的经验及水平。不过,肿瘤的组织形态学表现、肿瘤部位、临床信息等,对于抗体的选择具有重要指导意义。
对于形态学无明确方向、组织分化不能确定的肿瘤,该著作中提供了一项省时、价廉且极有指导意义的免疫组化套餐,基本可以明确病变为上皮、间质、神经、或是造血系统中的哪一类。其所用指标为:广谱CK、LCA、S100和HMB45、Oct4或SALL4、vimentin,其具体结果的解读详见图2。在此初步筛选套餐的基础上,可以根据具体情况进一步选择更有针对性的免疫组化套餐。
在对具体套餐进行学习之前,需要说明的是:该著作中相应免疫组化套餐组合及进一步加做相关指标流程图中,蓝色框表示常规筛选性指标,而红色框为相对特异性更强的指标,绿色框表示可能性最大的指标;后文中也与此相同。
此外,肿瘤的免疫组化中总是可能出现某些例外情况、或者有些抗原会出现异常表达的情况,此时可能会导致误诊误判。如前所述,免疫组化指标的解读必须紧密结合形态学所见。总之,没有那一项免疫组化指标对具体某一瘤种是完全特异、完全排他的。

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图2. 肿瘤形态学无明确方向、组织分化不能确定时的初步筛选性免疫组化套餐

图2详解:
  1.  广谱CK阳性的情况下,有两个考虑方向:分别为上皮性肿瘤(恶性情况即为癌)和CK阳性的非上皮性肿瘤;

  2. LCA阳性的情况下,多考虑淋巴瘤,详见后述;

  3. Vimentin阳性的情况下,情况较为复杂,还需结合CK情况详细分析,详见后述;

  4. SALL-4或Oct-4阳性情况下,多考虑生殖细胞肿瘤;

  5. S100阳性情况下需进一步结合其他指标进行分析:A,广谱CK阴性的情况下,考虑神经外胚层肿瘤、神经源性肿瘤、神经鞘肿瘤、神经母细胞瘤及软骨性肿瘤、脂肪性肿瘤等;B,广谱CK阳性情况下,考虑小细胞癌、神经内分泌癌以及肌上皮肿瘤、颗粒细胞瘤等;C,如有HMB45、Melan A、酪氨酸酶、SOX-10阳性,则考虑恶性黑色素瘤、透明细胞肉瘤;D,如有CD68、Fascin的阳性,则考虑组织细胞/树状突细胞肿瘤。

未完待续.......

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